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Formular LKW-Versicherung

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Angebot für eine LKW-Versicherung

Anrede:
Name:
Vorname:
Strasse:
Nr.:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail *
Versicherungsbeginn:   
Ortskennzeichen:
Geburtsdatum:   
FAHRZEUGDATEN
Erstzulassung:   
Zulassung auf Versicherungsnehmer   
Angestellter öffentlicher Dienst?nein ja
Zulassung Fahrzeug auf:
Fahrzeugnutzung:
Leistung in kW
Zulässiges Gesamtgewicht kg:
Nutzlast t:
Hersteller:
Aufbau Ladefläche:
Fahrgebiet:
Anhängerbetrieb:nein ja
Gefahrguttransporte:nein ja
Freie Schadenfreiheitsklasse?ja nein
Jährliche Fahrleistung Tsd. Km:
Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht:
Schadenfreiheitsklasse Vollkasko:
Geburtsdatum jüngster Fahrer:   
Versicherungsumfang:
Zahlungsweise:
Mitteilungen:
Erstinformation: *
Ich bestätige, die Erstinformationen für Versicherungsmakler gemäß § 11 VersVermV heruntergeladen und gelesen zu haben
 

Ihre Daten werden über https (SSL) verschlüsselt  übertragen und niemals an Dritte (außer Versicherer zur Bearbeitung)  weitergegeben!
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